En studie som undersøkte hele 70 000 veterinære kasus viste at 40% av oppståtte komplikasjoner kan tilskrives kirurgiske prosedyrer. Uerfarne veterinærer var naturligvis overrepresenterte i materialet, men kirurgiske feil begås også av erfarne veterinærer. Hvem gjør vel ikke feil i løpet av sin karriere? Vi er mennesker, ikke roboter.
Noen av de vanligste feilene vi ser hos erfarne veterinærer er utløst av såkalt kognitivt bias. Kognitivt bias er en tankemessig snarvei der vi trekker forhastede slutninger på bakgrunn av tidligere erfaringer vi har gjort oss. Problemet med dette er bare at slutningene våre ikke alltid stemmer, og dette øker risikoen for feildiagnostikk- eller behandling av pasienten.
Listen av mulige feil vi kan begå er nærmest uuttømmelig, og jeg har selv stått for ganske mange dumme feil i løpet av min karriere. Det finnes nemlig to typer kirurger; de som har begått feil og de som kommer til å begå feil. Muligens finnes det en tredje type også; de som har begått feil, men ikke vil innrømme det.
I denne lille artikkelen har jeg listet opp feil jeg mener er de verste vi kan begå, først og fremst fordi de kan unngås. Det er ikke dermed sagt at disse feilene statistisk sett er dem som troner på toppen av error-lista til veterinærer, men jeg mener de er viktige fordi de er forholdsvis enkle å gjøre noe med.
Here goes;
- Feil utvelgelse av pasient.
Denne topper min liste, og ikke uten grunn. Å velge riktig pasient til riktig prosedyre er avgjørende for at pasienten skal få et godt resultat. En kirurg vil aldri kunne bli bedre enn sin pasientutvelgelse, og det er her vi har den beste muligheten til å lykkes. Som kirurg skal du alltid ha foretatt en kost/nytte-vurdering før du utsetter et dyr for kirurgi. Å lære seg håndverket kan de fleste nemlig klare med tid og stunder, men å vite hvilken pasient som trenger kirurgi og hvilken som vil ha det best ved at naturen får ordne opp på egen hånd er en fintunet ferdighet. Den krever at man har god basalkunnskap, men først og fremst krever den en viss ydmykhet og, mest av alt, erfaring. Om man ikke har erfaringen selv kan mangt læres av å hospitere hos en god kirurg. Og da mener jeg ikke den kirurgen som synes at alt skal skjæres i.
2. Ikke vite din egen begrensning.
Vi må ha klart for oss at vi jobber for at pasienten vår skal få best mulig utfall og muligheter for et langt og smertefritt liv – ikke for at vi skal få prøvd ut nye metoder eller ha det gøy på jobb. Har du ikke gjort operasjonen før og heller ikke besitter nødvendig erfaring, har pasienten bedre muligheter ved å bli henvist til en mer kvalifisert kirurg. I dette ligger det ingen svakhet – tvert imot er det en styrke å kunne se seg selv utenfra, og også en mulighet til å lære mer. Spør om du kan bli med på operasjonen, da, vel!
3. Ikke lese journal eller se på bildediagnostikk før kirurgi.
En ganske selvfølgelig kategori, jeg vet det. Men likevel har mange av oss en så travel hverdag at det noen ganger kan bli glemt. Da er vi ute på ville veier. For i journalen, om vi legger bort vårt kognitive bias, kan det ligge viktig informasjon som kan gjøre at vi ser et kasus i et nytt lys. Kanskje ligger det informasjon der som gjør at vi forandrer mening om hva som er best for pasienten? Kanskje ser du noe på røntgenbildene som den som henviste har oversett, som gjør at du må tenke annerledes?
4. Ikke tilegne seg grunnleggende kunnskap og ferdigheter
Det er utrolig mye kjedeligere å lære om instrumenthåndtering og suturmaterialer enn det er å lære seg en spennende ny kirurgisk teknikk. Jeg skal være den første til å innrømme at jeg de første årene som kirurg bare gjorde «sånn som de andre». Hadde du spurt meg om egenskapene til de ulike pinsettene eller suturmaterialene, hadde jeg antakelig blitt svar skyldig. Anatomi var jeg heller ikke spesielt sterk på etter som student på Anatomen å ha halvsovet over et illeluktende hundekadaver i et års tid. Etter å ha sett hva feil vevshåndtering, feil suturmateriale og bom på anatomien kan føre til, vet jeg nå heldigvis bedre. Om jeg skulle velge én taktikk for å bli en bedre kirurg, hadde jeg definitivt valgt å lære meg «the basics» først. Det er få fagfelt hvor man kan hoppe over det grunnleggende og gå rett inn i ekspertmodus. Det samme gjelder for veterinærkirurgi.
5. «One size fits all»
Riktignok sa en god kollega av meg en gang at «dess flere metoder som utvikles for å korrigere én sykdom, dess mindre er det sannsynlig at noen av dem er spesielt gode». Det kan være mye sant i det, for hadde vi hatt én overlegen metode, hadde vi vel bare fortsatt med den? Likevel er det ikke slik at én kirurgisk teknikk hjelper mot alt. Som veterinærer må vi sette oss inn i og lære så mangt, det er ikke mulig for oss å bli så spesialiserte som det humankirurger er. Derfor er det noen ganger også veldig bekvemt bare å benytte seg av den teknikken vi har fått litt erfaring med og som vi synes flyter greit uten nevneverdige vansker. For eksempel er det jo fryktelig raskt og greit å sette en plate på en fraktur selv om vi egentlig, innerst inne, kanskje vet at en extern fiksator hadde vært bedre for akkurat denne pasienten eller denne frakturen? Ikke la deg friste til å gjøre det som er enklest for deg. Bruk kunnskapen din og velg det som er best for pasienten. På sikt er det mer givende også!
6. Å tro at antibiotika skal redde deg fra dårlige valg.
Mye av dette går tilbake til punkt nummer 4; dårlig basalkunnskap fører uunngåelig til flere komplikasjoner. Noe av det viktigste i så måte er aseptikk, håndtering av vev, valg av suturmateriale, og tidsbruk. Slurver du med forberedelsene, er hardhendt med vevet, velger riv ruskende feil suturmateriale, eller er dårlig forberedt slik at minuttene løper, kommer ikke antibiotika til å redde deg. Det er bedre for pasienten (og menneskeheten for øvrig) at du spanderer litt tid på å øke kunnskapsnivået, enn å spandere dyrebar og unødvendig antibiotika.
7. Dårlig planlegging.
Alt henger sammen med alt, og manglende planlegging kan få mange uheldige konsekvenser. For det første kan det være vanskelig å være kreativ når du står over et operasjonssår, kanskje med et operasjonsteam som venter på deg, en anatomi du ikke forstår opp-ned på, og en blødning du ikke har forutsett. For det andre kan det være vanskelig å fiske et godt faglig alternativ opp av hatten om du ikke allerede har lest eller hørt om det. Dette i sin tur vil føre til at du tar overilte og ofte dårlige valg på operasjonsstua, som igjen øker risikoen for unødvendig tidsbruk og for komplikasjoner. Jeg går aldri inn i en operasjonssal uten å ha satt meg inn i problematikken, tatt mine mål eller oppfrisket anatomikunnskapene om det er nødvendig. Jeg setter ikke mine bein der før jeg har laget en plan A, B eller C heller. Alt for mange ganger har jeg opplevd at plan A og B ikke fungerte og at jeg ble nødt til nærmest å finne opp en løsning på sparket. Det er unødvendig og gir økt risiko for komplikasjoner som kunne vært unngått.
8. Ikke følge opp pasienten postoperativt
Dette gjelder ikke nødvendigvis alle pasienter, men det gjelder i aller høyeste grad pasienter med ortopedisk eller nevrologisk sykdom. Mange eiere følger anvisningene du har gitt med millimeter-presisjon og har lav terskel for å ta kontakt om noe avviker. Andre eiere gjør dessverre ikke det, og det er en usikkerhetsfaktor vi ikke kan se bort fra i vårt yrke. En fraktur kan gro raskt sammen. Det gjelder dessverre også om den har kommet ut av posisjon eller om implantatet har sviktet. Noen eiere klarer ikke å bedømme om hunden er bedre. Vi skal nemlig ikke fullstendig utelukke den merkelige placeboeffekten betaling for en kostbar operasjon har på oppfatningen av dyrets bedring. Så hvordan unngår vi å måtte rydde opp etter katastrofale komplikasjoner som kunne vært oppdaget flere uker før og derfor nå er tilnærmet umulige å behandle på en vettug måte? Vi tar pasienten inn til jevnlige kontroller. Ikke alltid for å gjøre noe, ikke alltid for å ta røntgenbilder. Men for å sjekke at pasienten har det bra og at det går riktig vei, og for at vi skal kunne gripe inn ved behov, før det er for sent.
9. Ikke telle kompresser før lukning av kroppshuler
«Jeg trenger ikke å telle kompresser fordi jeg aldri legger noen inn i buken». Berømte siste ord! Såkalte gossypibom (gjenglemte kompresser) utgjør anslagsvis 0,2 prosent av alle laparotomier hos hund, og kan i verste fall ende med døden siden de har en tendens til å vokse sammen med organer. Flere av disse kompressene er sikkert lagt igjen der av veterinærer med ovennevnte holdning. Jobben vår er nemlig uforutsigbar, og om du har tatt imot 25 kompresser og plutselig står overfor en livstruende blødning, synes jeg du gir deg selv større tillit enn det er belegg for om du tror du har full kontroll på dem.
Det er en grunn til at flygere har sjekklister. Det er fordi de fungerer og fordi de reduserer forekomsten av alvorlige feil. Lag deg en liten sjekkliste – eller gjør det til en rutine å telle kompresser. Uten unntak.
10. Ikke å lære fra sine feil.
Dette gjelder flere fagfelt enn vårt. Om du får tilbake katter med tarmene ute etter ovariehysterektomi, vil de ikke slutte å komme med det om du fortsetter i samme tralt. Se på rutinene dine, ikke minst bruken av suturmateriale. Om du alltid får tilbake pasientene med serom i operasjonssåret, vurder din grunnleggende kirurgiteknikk. Det er fryktelig slitsomt å måtte innrømme det, både for seg selv og for andre, men roten til komplikasjoner ligger ofte – men ikke alltid – hos oss selv.
«Den som ikke lærer av historien, er dømt til å gjenta den»
George Santayana, spansk filosof.
